Daftar EDC – Pospay Agen

Form Pendaftaran Pospay Agen EDC

Data Diri
Data Agen
Data EDC
Alamat Pengiriman

Harga Pospay Agen EDC : ~~Rp 4.399.000~~ Rp4.300.000 (Promo Januari)

Nama Lengkap Pemohon

No Handphone Pemohon

No Handphone Suami / Istri / Keluarga Serumah

Email Pemohon

Foto KTP Asli Pemohon

Pilih File

Foto Pemohon Selfie dengan KTP

Pilih File

Foto KK Asli Pemohon

Pilih File

Foto NPWP Asli Pemohon

Pilih File

Nama Agen

Kode Agen

Alamat Lengkap Agen

Warning: array_combine(): Both parameters should have an equal number of elements in /home/u9041676/public_html/pospayagen/wp-content/plugins/fluentformpro/src/Components/ChainedSelect/ChainedSelect.php on line 230

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Kode Pos

Nama Agen di Spanduk / Banner / Papan Toko

Alamat Agen di Spanduk / Banner / Papan Toko

Foto Lokasi Agen (Luar dan Dalam)

Pilih File

Link Lokasi Google Map Agen (Optional)

Tulisan 3 Baris Pertama di Struk EDC

Baris Pertama :

Baris Kedua :

Baris Ketiga :

Logo Agen di Layar EDC

Pilih File

Operator SIM Card EDC (free paket data untuk 1 bulan pertama)

Nama Bank

No Rekening

Nama Pemilik Rekening (harus sama dengan nama pemohon)

Catatan : apabila memilih bank BRI, wajib mengisi no rekening ke-2

Nama Bank 2

No Rekening 2

Nama Pemilik Rekening 2 (harus sama dengan nama pemohon)

Alamat Pengiriman EDC

Saya telah membaca & menyetujui atas persyaratan dan kondisi yang berlaku